萧正安（-），金堂人，成都中医药大学教授，儿科主任。从事儿科临床、教学六十余年。德艺双馨，饱学多验。特整理亲聆其论“小儿发热”之讲座，以记师恩。
概述发热是儿科临床常见的一个症状，范围极广。无论外因或内因所致的许多急、慢性疾病都有发热的症状出现。故《幼科准绳》有“小儿之病，惟热居多....凡病鲜有不发热者”之论。究其机理，为正邪交争，营卫偏衰，阴阳不济的现象。小儿的生理特点是“纯阳”之体（生理功能不全），“稚阴”未充（精血津液不足），因而发热的机会极多。临床所见，有突然高热，或持续高热不退；有长期低热或反复发热；有发热亦抽风者：有兼夹它症，表里虚实，错综复杂者等。诊治极为困难，对患儿健康威胁极大。《冯氏锦囊》有“不懂方脉、内、妇，断不可作儿科医也”。因此，必须广参他科，明确小儿发热的证型，辨证诊治，才能取得满意疗效。诊断询问病史先了解起病缓急，发病季节，居住条件和地区，疫病流行情况，曾患过何种传染病，预防接种如何。其次有无可疑传染病接触史，有无发病诱因。以及发热的时间、部位、程度和病程转变，治疗经过等。
查明病因王肯堂：“热之始发，必有所因”。小儿时期，由于获得性免疫力逐渐减少，对传染病的感染机会逐渐增多，发热的几率亦高。如麻疹、春温、暑温、湿温、风疹、水痘、痄腮、喉痧、白喉、顿咳、肺炎喘嗽、时疫感冒、痿痹、痢疾、疟症、传染性肝炎、急性血吸虫病等感染性发热。也可见其他局部感染病的中耳炎、乳蛾、痈肿、疖疮等亦可产生发热。也有虚证、实证、食积，及不明原因的发热等。须一一辨清，方能治愈。
观察热型稽留热：指体温在39℃以上，日波动不超过1℃。见于斑疹伤寒、化脓性乳蛾、肺炎、流脑、时疫感冒等。
弛张热：体温高度不一，早晚相差1℃，但不降至正常。多见脓*血症、败血症、肝脓肿等。
消耗热：体温的变动很大，往往早上降至正常，下午或夜间体温可达40℃。多见于脓*血症，阴虚发热（重症肺痨），血虚发热，食积发热和湿热等。
间隙热：发热和无热有规律出现，一、二日交替一次，如疟疾、少阳证。
再发热：较长的发热期和无热期交替出现，或发热数日后，又静止数天，再现发热。前者多见回归热，后者多见湿热痿痹（脊髓灰质炎）等。
检查与体征1.一般情况，发热有汗或无汗，出汗时间、部位、性质、多少，有无寒战。
2.全身皮肤，口腔粘膜，眼珠巩膜等有无*疸、护点、皮疹和溃疡等。
3.全身浅表淋巴结和局部淋巴有无肿大压痛；口腔、咽喉部有无红肿溃烂。
4.有无肺部及胸膜病变（结合现代医学胸透检查）。
5.心下、肋下有无痞块和压痛；腹部有无拒按和癥瘕痞块。
6.注意舌质颜色变化，或红或降或紫。有无舌苔，苔的颜色、厚薄，腻与不腻；粗糙或细滑，有无津液，裂痕、齿痕等。
7.脉象：注意浮、沉、迟、数、紧、弦、滑、濡、芤等常见脉象的变化。
辨证论治小儿发热，病名繁多。但总不外寒、热、虚、实四类。薛己《保婴撮要》云：“小儿之热，有心、肝、脾、肺、肾五脏之不同，虚、实、温、壮四者之不一。及表、里、气、血、阴、阳、浮、陷，与风湿、痰湿，各当详之。”辨证分型如下：
（一）表邪（寒、热、暑、湿）类
1.风寒发热证
主因：由于外感风寒，束于肌表，毛窍不通，腠理闭密，郁而发热。主证：发热无汗，畏冷不渴，头身疼痛，鼻塞流涕，咳嗽声重，二便自调，唇舌淡红或正红，舌苔薄白、脉浮紧、指纹青红。治法：辛温解表。处方：荆防败*散（证治准绳）。化裁：六岁以内去羌、独、芎之温散，加宣肺药：杏仁、紫苏，肺开则邪去。2.表寒血热证主因：素因血分热盛，复感风寒，寒束肌表，热郁营阳致寒闭热郁而发热。主证：发热恶寒，无汗，头身疼痛，鼻塞流涕，或身发斑疹衄血，口干不饮，二便自调，面赤腮红，唇舌深红，舌边尖红绛，苔薄白，脉浮紧数，指纹青紫。治法：解表清里、凉血育阴。处方：新制荆防败*散（即验方清凉败*饮合东垣清心凉膈散）：药物：荆芥、防风、银花、*连、生地、赤芍、连翘、薄荷、桔梗、栀子、*芩、甘草。3.三阳合病（表寒里热）证主因：外感风寒，化热入里。表未解，寒不去，热未除，寒热交织而发热。主证：微恶风寒，一身大热，头身疼痛，鼻干心烦，眼眶疼痛，口苦口渴，唇红色赤，舌苔*白相兼，脉洪数，指纹青紫。治法：解肌清热。处方：柴葛解肌汤（伤寒六书方），可去姜、枣。4.肺热表寒证主因：肺有郁热，复感风寒。寒邪外束，肺热内郁，清窍不利而发热。主证：发热无汗，微恶风寒，流涕咳嗽，咽红或赤肿，口渴或不渴，唇舌红，苔白或*白相兼，脉浮紧或浮数，指纹紫。治法：解表宣肺清里、清热解*。处方：加味翘荷汤：连翘、荆芥、薄荷、栀子、桔梗、*芩、牛蒡子、蓝根、大青叶、防风、绿豆衣。若乳蛾（扁桃体炎）兼表亦可用本方，咽肿痛者合救咽汤：玄参、射干、花粉、山豆根。5.少阳发热（半表半里）证主因：邪热郁于少阳，稽留于表里之间，阴阳相争而见阵发性发热。主证：往来寒热，胸胁苦满，不欲饮食，心烦喜呕，口苦咽干，头晕目眩，唇舌正红，舌苔白或*，脉弦数，指纹青紫。治法：和解少阳。处方：小柴胡汤。体不虚去参，苔不*减*芩，苔*去生姜，便秘偏里改大柴胡汤。6.风热发热证主因：外感风热袭表，郁于肺卫，正气抗邪而发热。主证：发热有汗，鼻流浊涕，咳嗽口渴，或见咽痛，头晕多眵，唇红舌边尖赤，苔薄白欠润，脉浮数、纹青紫。治法：辛凉解表。处方：银翘散。曾治一高烧七天患儿，输液、冷敷无效，此冰伏而不汗解，本方加防风愈。7.伤暑发热证（阴暑）主因：夏感暑湿，贪凉饮冷，暑湿为寒邪所遏，郁于肌表，肺卫失宣而发热。主症：发热无汗，恶寒流涕，头痛身痛，心烦气短，脘闷，唇舌正红，苔白滑腻，脉浮濡，纹青紫。治法：疏表散寒、祛暑化湿。处方：香薷饮。热盛加银花、连翘、*连：湿盛加茯苓、佩兰；呕吐、关节痛加木瓜。8.湿热发热证主因：外感湿热，或脾不健运，湿从内生，湿化为执湿热蕴结而发热。主证：日哺发热，身热不扬，头晕身重，胸痞不饥，不思饮，流涕咳嗽，或咽红，大便稠粘，小便短*，唇舌色红，苔白或*而厚腻，脉濡数。治法：化浊宣痹、清热渗湿。处方：加减木贼宣痹汤：枇杷叶、郁金、射干、淡豆豉、通草、*芩、半夏、青皮、槟榔、木贼、滑石、芦根。小儿咳嗽，苔厚腻，上焦宣痹汤合千金苇茎汤；如热而复热，苔灰*，*芩滑石汤；若咳嗽痰多，苔灰*，杏仁滑石汤治之。（二）里（实）热类1.阳明潮热证主因：表邪入里化热，热郁化火，阳明腑实津伤，燥屎内结而发热。主证：壮热烦渴，日晡热盛，胸痞腹满，便秘谵语，苔*燥，脉洪大，纹紫滞。治法：阳明经证，清热除烦：阳明腑证，通腑泻热（火）。处方：阳明经证，银翘白虎汤；阳明腑证，凉膈散（用于小儿里实热证最宜）。2.暑热发热证（阳暑）主因：外感暑热湿气，侵袭上焦肺卫，卫表郁闭，肺失宣降而发热。主证：发热自汗，渴饮咳嗽，头晕心烦，躁扰不寐，大便或秘结，小便短少，面赤唇红，舌红苔白，脉濡数，指纹青紫。治法：清凉涤暑，化湿宣肺。处方：雷氏清凉涤暑方（时病论）。热盛加石膏；气虚加人参。3.心脾积热证主因：湿热郁久，内蕴心脾，泛发肌肤而发热。主证：壮热口渴，烦躁不安，面赤唇红，口舌生疮，涎液直流，大便秘结，小便赤涩，脉滑数。治法：清心导赤、通腑泻热。处方：集成沆瀣丹（幼幼集成）。大*、*芩、*柏、连翘、赤芍、滑石、槟榔、黑丑（原方有枳壳、川芎、薄荷，临证时宜去之）。4.肝胆湿热证主因：湿热久蕴，流注肝胆，湿蒸热郁，使肝的疏泄太过而发热。主证：发热有汗，面目赤肿，耳痛眵多，头晕口苦，大便或秘，小便短赤，唇红舌赤，苔*厚，脉弦数。治法：清肝泻胆、清热利湿。处方：龙胆泻肝汤加减。化裁：方中甘草易满中，儿科不常用。小儿痄腮肿块可加海藻化痰散结，外敷青黛。5.气营两燔证主因：邪热入里，或热病失治、误治，燔灼气营，以气分热盛伤营阴为主。主证：壮热有汗，烦躁口渴，或发斑疹，大便或秘，小便短赤，舌质尖边红绛，舌苔*燥，脉洪数。治法：气营两清、透热转气。处方：玉女煎（温病条辨）。化裁：上方宜重用石膏或合清营汤。6.营血郁热证主因：热邪进一步深入，伤及营血，津亏液耗，阴不济阳而发热。主证：发热无汗，口干不饮，谵语直视，烦躁不眠，舌绛无苔，脉虚数。治法：清营解*、凉血育阴。
处方：清营汤（温病条辨）。若兑服紫雪丹效更佳。
7.伤食发热证
主因：生冷伤脾，乳食内伤，郁滞中焦。脾不化湿，郁蒸为热。
主证：暮夜发热，手心发烫，腹皮灼热，上热下寒，胸痞腹满，嗳腐吞酸，不欲饮食，夜卧不宁。或精神烦躁，神疲思睡，吐或泻或便秘，吐泻物完谷不化。面色青*，山根青色，唇红舌红，舌苔白厚，脉沉滑，指纹紫滞。
治法：消食导滞。
处方：保和丸加青蒿（后下）、胡*连以退虚热。
若保和丸去半夏、茯苓、建曲加香附、厚朴名保和汤（程钟龄方）。治小儿伤食腹痛，夜卧不安者良效；如食积过久再加三棱、莪术以消积；保和丸加白术名大安丸，能健脾消食；若加白芍，对脾虚夹食，腹痛者尤宜，随证当灵活变通。
（三）虚热类
1.阳（气）虚发热证
主因：阴盛于内，格阳于外，气不归元，真阳浮散于外而发热。
主证：身发高热，四肢厥冷，虚汗常出，倦怠无力，懒言息微，气短神怯。大便泄泻，面色苍白，唇舌淡白胖嫩，苔白滑，脉沉细，纹红淡。
治法：甘温和胃。
处方：六神汤（温热经纬方）：人参、白术、茯苓、山药、扁豆、甘草。
萧老认为：若脉微肢厥，用桂附理中汤，治小儿久泻、慢惊尤良；小儿久泻不止之慢性腹泻，用抗菌素致菌群失调者，半夏泻心汤加小量山楂、茯苓治之；若吐甚用干姜，泻甚用炮姜为治。
2.阴虚发热证
主因：久热伤阴，阴亏液耗，阴阳不相既济，则见阴虛生内热。
主证：发热夜甚，五心烦热，盗汗咽干，身体消瘦，两颧发赤，舌质鲜红，舌苔少或无苔。嘴唇干燥，纹紫滞。
治法：养阴润燥、清热除蒸。
处方：秦艽鳖甲汤或青蒿鳖甲汤（宜营分有热者）。
3.血虚发热证
主因：多为失血、津伤所致。由阴不敛阳，虚阳独盛而发热。
主证：发热夜甚，头晕眼花，口燥咽干，或烦渴不眠，面色苍白，两颧发赤，大便燥结，舌质淡白。发热时嘴唇殷红，苔白薄，脉虚数，指纹淡红。
治法：益气补血。
处方：圣愈汤：熟地、当归、川芎、芍药、人参、*芪（一方有生地无芍药）。
案：曾治一小儿，每日下午发烧月余，脉芤。查病前曾流鼻血两碗，此阴血亏虚而发热。上方服一剂热退而安。
4.肾阴亏虚证
主因：先天亏损，肾阴不足，水不制火，内热由生。
主证：长期低热不退，午后夜间发热明显，手足心热，两颧发红，身体瘦弱，盗汗咽干，舌红苔少，脉虚细数。
治法：滋水补肾、酸甘化阴。
处方：六味地*汤加龟甲、鳖甲、首乌、乌梅或六味地*丸加白芍、五味。
方解：吴鞠通谓：“存阴退热为第一妙法，存阴退热，莫过于六味地*丸之酸甘化阴也”。故于方中加龟甲、鳖甲引药入阴退虚热，首乌补血，乌梅酸甘专治阴虚发热。
小结萧老为原成都四大儿科名医之一（萧、熊、王、寇），尊称“萧小儿”。他生勤于耕耘，精于临床。无论传授医学，还是带习临证，总能尽传其学，毫无保留。他对治疗小儿发热、小儿麻疹、肺炎喘嗽、婴儿湿疹等，尤重辨证与疗效，加减灵活。并创新性地将时杂病所致的发热分为三大类、十九种证型，可见其辨证之精细。
他认为：表邪类以六淫致病为主，选方用药宜轻灵、忌燥热。里热类以湿热火*化燥入营或积热、伤食所致，当分别热*浅深辨治之，药忌大寒，免伤脾胃。虚热类以阴阳气血虚而辨证用药，宜清补，不宜峻补。同时，强调小儿身体稚嫩，诊治中辨证要准，选方要精，用量要轻，化裁对症，方不致误也。
上述十余种小儿发热证型，仅举其小儿内科时病、杂病之常见者。另有小儿各种传染病的发热不在此范围内讨论。后之学者，临证时还须审因求治，机灵掌握，以应万变之策。
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本文摘自《临证启悟》，杨永忠、杨建兵著，光明日报出版社出版。版权归相关权利人所有。如存在不当使用的情况，请随时与我联系。你点的每个赞和在看，我都认真当成了喜欢预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇