作者：李鸿*来源：医学界呼吸频道
这让我想到一句广告词：不是所有的牛奶都叫特仑苏！没错，特仑苏是一种牛奶，但世界上牛奶多了去了，当然不是所有牛奶都叫特仑苏。话说回来，咱也从来没有喝过特仑苏。
年2月份发表在《Chest》上的一篇名为“ALLThatWheezesIsNotAsthma（orCOPD）”的文章撩起了笔者的兴趣，好杂志，好文章。年前左右，一位名为Jackson的耳鼻咽喉科医生发现了这样一个现象：异物的吸入可能引起喘息，而这可能被误诊为哮喘。为什么遇到喘息的患者首先想到哮喘？实在是因为哮喘太常见了，GINA指南估计全球有million（3亿）哮喘患者！笔者不禁为之一震，这数据太让人惊讶了。
正因为哮喘患者数目众多，什么年龄阶层都有病人，所以医者一旦遇到呼吸困难、喘息的病患时都会首先考虑排除哮喘，但这篇文章再次告诫了我们：不是所有喘息的患者都是哮喘！
什么疾病会引起呼吸困难？
就呼吸病房所见来说，最常见引起呼吸困难的疾病包括哮喘、慢阻肺、肺炎、肺水肿、弥漫性肺间质疾病、气胸、心衰、肺栓塞等等，而打开《诊断学》来系统地回顾“呼吸困难”一节时，可以见到呼吸困难的原因是这样排布的：呼吸系统疾病（非常多）、循环系统疾病（主要是心衰、心包压塞、肺栓塞等）、中*、神经精神疾病（脑出血、脑外伤、脑炎等）、血液病（重度贫血、高铁血红蛋白血症等）。
临床上处理呼吸困难时需综合考虑，要全面详细询问病史，包括呼吸困难的特征、起病时间、持续时间、诱发因素、加重或恶化因素（活动、体位、接触史、饮食史等）、缓解因素（药物、体位、活动等）以及伴随症状，过去史等等，再进行体格检查和恰当的辅助检查通常可作出基本诊断。
这里就不对以上病因做一一分析，有兴趣的朋友可以再次温习经典着作《诊断学》（最新版本是第八版）。
呼吸困难与喘息的区别？
但《Chest》的这篇文章所提到的是Wheezes（喘息），并不是dyspnea（呼吸困难），二者是否有区别呢？
呼吸困难：是指患者主管感到空气不足、呼吸费力，客观上表现为呼吸运动用力，严重时刻出现张口呼吸、鼻翼煽动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。
呼吸困难如果同时伴有响声，则称为喘息，比如典型哮喘发作患者。很多患者的呼吸困难算不上喘息，因为他不一定发出“呼呼”的声音，而只是抱怨气不够用，气短，气促等，比如典型的慢阻肺急性加重期。
可以这样理解，呼吸困难是个大概念，喘息是个小概念，前者包含了后者。
一个有意义的喘息患者
主任在门诊收了个喘息2周的患者进来，胸片提示有轻微炎症，刚开始考虑可能是哮喘，但患者今年65岁了，到这个岁数才发病的哮喘患者毕竟少（当然也有），而且患者没有过敏性疾病家族史，考虑哮喘诊断还是有点悬。肺功能检查，由于种种原因推迟了还没做。
同时也要注意肺炎的可能，毕竟胸片有所提示，但患者咳嗽、咳痰不明显，也无发热，住院后查血象、感染三项均没有明显异常。
后来患者开始出现发热了，最高体温39.4°C,这感染的迹象开始出来了。做了个CT,出乎所有人的意料，竟然高度提示“支气管肺癌”,请肿瘤科会诊，基本同意肺癌诊断，建议转肿瘤科进一步诊治。
笔者年资尚幼，虽见到过很多喘息的患者，但绝大多数都是哮喘、心衰等，部分患者同时合并了慢阻肺和哮喘，或者慢阻肺III期、IV期，还真没有见到过以“喘息2周”入院的肺癌患者。估计是肿瘤造成了较大气道的阻塞，从而引起的喘鸣。
但为何胸片没有发现肿瘤病灶呢？胸片漏诊肺癌的可能性是有的，毕竟胸片看到的都是平面世界，一旦好人坏人叠在一起时，就无法辨真伪。所以一旦怀疑肺癌时，CT是必然的。但笔者也曾经遇到这样一例肺癌患者：胸片提示无异常，后来CT看到很明显的中心型肺癌，回过头来看之前的胸片，怎么可能无异常呢？肺门是有肿块的！只是当时看片的影像科医生没忽略了而已，可惜的是咱们只看报告，片子直接就给家属了。
搞呼吸的，一定要学会看片。笔者也正往这方面努力。
话说回来了，喘息的病因很多，哮喘只是其中一个，需要综合评估然后判断，这是最简单的事实。
参考文献
张树基等。内科症状鉴别诊断学。第三版。
蔡柏蔷、李龙芸。协和呼吸病学。第二版
万学红、卢雪峰。诊断学。第八版